Tip:
Highlight text to annotate it
X
Bu hafta harika bir vakamız var.
Parkland Hastanesi'nde gönderilmiş.
Dr. Melissa Sartin göndermiş.
Melissa bu vakayı sanırım en az bir yıl önce gönderdi.
Ama ben ancak zaman bulup bu vakayı yaptım. Gerçekten ilginç bir vaka.
Bunu gönderdiğinde 2.yıl asistanıydı.
Şimdi ise 3. yılında.
Yakında 4. yılında olacak.
Ayrıca Parkland Hastanesi'ndeki assitanlıktan da bahsetmem gerek.
Gerçekten güzel bir asistanlık.
Oradaki asistanlardan harika 12 lead ekg'ler aldım.
O asistanlık programından.
Hepinize teşekkür ederim.
Derslerime, videolarıma ve diğer herşeye katkılarınız için.
Parkland'daki akademik kadroya tebrikler.
Neyse, vakaya bir bakalım.
57 yaşında bir erkek hastası varmış.
Acil servise baş dönmesi, bayılayazma...
Nefes darlığı, halsiz hissetme şikayetleri ile gelmiş.
Sebeplerini boşverin. Hastanın lösemisi varmış.
Diyabet ve konjestif kalp yetmezliği varmış.
Hasta insülin ve digoksin kullanıyormuş.
4 gün önce kemoterapi almış.
Ve ara ara kan transfüzyonu yapılıyormuş.
En son 3 hafta önce kan takılmış.
Aklınıza hastanın kemoterapi nedeniyle dehidrate olduğu gelebilir.
Belki hasta dehidratedir ve diyabete bağlı sorunlar yaşıyordur.
Belki digital toksisitesi vardır.
Belki anemisi vardır.
Birçok farklı sebep olabilir.
Presenkop ve halsizliği için.
Hastanın göğüs ağrısı yokmuş.
Çarpıntısı da yokmuş.
Başka ne var, fizik muayenede...
Hasta solukmuş.
Kalp hızı 20/dk'lardaymış.
Bu bir sorun. Kalp hızı 25-30 arasındaymış.
Hastanın tansiyonu sınırdaymış.
Sistolik basınç 90-100mmHg kadarmış.
Tam olarak hipotansif değil belki.
Ama o kadar da iyi bir tansiyon değil.
Kalp hızı 20 olduğuna göre pek de sürpriz değil.
Tansiyonu olduğu için bile şanslı!
Kalp hızına rağmen hasta uyanık ve alertmiş.
Fokal nörolojik bulgusu yokmuş.
Herhangi bir bilgiyi saklamaya çalışmıyorum.
Nörolojik muayenede önemli özellik yokmuş.
Konuşmaya değecek.
Kalan muayenesinde bradikardik olması dışında...
Kalp veya akciğer muayenesi doğalmış.
Hastada akut kalp yetmezliği veya akciğer bulgusu yokmuş.
Birçok labaratuar testi istenmiş.
Tam kan sayımı, çok geniş biyokimya, böyle bir hastada aklınıza gelecek her testi isteyin.
Ve elinizdeki en hızlı, çabuk, en ucuz tetkik...
Burada tabi ki bizim için en önemli tetkik...
Bu bir ekg video serisi olduğu için.
Ekg çekilecek, buna ne dersiniz?
Değil mi? İşte 12 lead ekg'si.
Oldukça yavaş değil mi?
Bir bakayım.
Kalp hızı ne kadar?
Kalp hızı, 300, 150...
75...Neyse oldukça yavaş. Saymayı boşverin.
Gerçekten çok yavaş.
Yaklaşık 20 kadar.
Ayrıca düşük voltaj var. Sebebini bilmiyorum.
Hızlı bir yatakbaşı eko yapıp perikardiyal efüzyon olmadığına bakalım.
Veya plevral efüzyon.
Bunda sorun olmasın. Yani bu vakada düşük voltaja odaklanmayalım.
Ritme odaklanacağız.
AV bloklara ve benzeri şeylere.
Hastada sol dal bloğu görülüyor.
Değil mi? Hastada R olmaksızın geniş QRS var.
Derin ve geniş S dalgaları.
V1, V2 ve V3'de.
Lateralde q dalgası yok.
Sol dal için bu da tipik.
Klasik bir sol dal değil.
Çünkü normalde sol dal bloğu paterninde...
Hastada sol aks görmeyi bekleriz.
Hastada sol aks yok.
Ama sol dalımsı.
Kelime icat edeceğiz.
Ama sol dala benziyor.
Peki ritim nasıl?
Burada bir p dalgası görüyorum.
Burada da bir p dalgası görüyorum.
Sanırım bu kadar.
PR aralığı uzun.
Görünüşe göre birinci derece AV blok var.
Ama buralarda p dalgası göremiyorum.
Eğer belki t dalgaları içine gömülü dalgaları vardır diyorsanız...
Mantıklı bir düşünce ama bundan sonra hiç p görülmüyor.
Sonrasında işaretlenebilecek p dalgası yok.
Görüşüne göre burada birinci derece AV blokla bir p dalgası var.
Burada da birinci derece AV blokla p dalgası var.
Sonra da p dalgaları yok olmaya karar veriyor.
Hastada aynı zamanda sol dalımsı bir patern var.
Tuhaf gözüken bir bradidisritmi.
Durun bir dakika. Ne dedim ben?
Tuhaf kelimesini mi kullandım?
Daha önce ne konuşmuştuk?
Bir ritme bakarken tuhaf kelimesi aklınıza geldiği an...
Özellikle de tuhaf bradidisritmilerde...
Muhtemelen tuhaf taşidisritmiler için de geçerli...
Aklınıza gelmesi gereken birşey var.
Acil tıpta tuhaf demek hiperkalemi demektir!
Acil tıpta tuhaf eşittir hastaya kalsiyum ve belki sodyum bikarbonat ver.
Yolda yürüyen tuhaf bir hasta görürseniz, ona kalsiyum verin!
Ne olacak ki, ona zarar vermezsiniz.
Kemikleri biraz güçlenir.
Değil mi?
Tuhaf görünen bradidisritmi gördüğünüz zaman...
Genel olarak her tuhaf ritimde...
Aklınıza hiperkalemi gelsin.
Ben tanının ne olduğunu bilme lüksüne sahiptim.
Tanı da hiperkalemi çıktı zaten.
Yani bu vaka Melissa için olduğundan daha kolaydı benim için.
Ama hatırlamak adına, hiperkaleminin ekg bulguları...
Herkes sivri t dalgalarını ve QRS genişlemesini bilir.
Uzamış PR bilinir.
Bu hastada da uzamış PR vardı.
Bazı bölgelerde p dalgası da kaybolmuştu.
Hastanın taşikardisi yoktu.
Ama tuhaf AV blokları vardı.
Hastada olan şeyleri çember içine alayım.
Kaybolan p'ler, uzamış PR...
Geniş QRS.
Dönüp bir bakalım, sivri t dalgaları var mı? Belki.
Bu çok kesin değil. Çembere almayalım.
Hastada yeni oluşmuş gibi gözüken dal bloğu vardı.
Bu hastada hiperkaleminin birçok bulgusu mevcut.
Hiperkaleminin bulguları listesine baktığınızda...
Çoğu kişi bu ekg'ye bakıp hemen hiperkalemiyi görmez.
Çünkü birçok kişi önce sivri t dalgaları arar.
Ama her zaman büyük, dev, sivri t dalgaları olmaz.
Çoğu zaman hiperkaleminin bu diğer bulgularını bilmek gerekir.
Ayrıca izin verin yazayım...
"Tuhaf" kelimesini.
Görünüşe göre tuhaf kelimesini heceleyemiyorum.
T-u-h...İki h mi, iki f mi olduğunu karıştırmayalım.
Herneyse, tuhaf işte.
Bu hastanın ritmi tuhaftı.
Şunu sileyim, tamam mı?
Haydi ilerleyelim, Hastanın potasyumu 6.9'du.
Çok kötü değil, ama hiperkalemik olmaya alışık olmayan hastalarda...
Böbrek hastalığı olmayanlarda 6.9 çok belirgin olabilir.
Hastanın ürik asit seviyesi dfe 20.4'müş.
Çok yükselmiş.
LDH yüksek, fosfor yüksek.
Hastada akut böbrek yetmezliği var, muhtemelen biraz asidotik.
Kalsiyum seviyesi biraz düşük.
Digoksin seviyesi üst sınırda normal.
Lösemisi olan ve yakın zamanda kemoterapi almış bir hastada...
Ürik asit çok yüksekse...
Tanının ne olduğunu biliyorsunuz.
Tümör lizis sendromu.
Hasta hiperürikasidemi ile başvurmuş.
Bu bir kelime mi bilmiyorum!
Hiperkalemisi de varmış.
Tümör lizis sendromu oldukça sıkı bir tanı.
Hasta için talihsiz ama oldukça tedavi edilebilir bir tanı.
Melissa da hastayı çok iyi tedavi etmiş.
Hastaya intravenöz sıvı verilmiş.
Sonra daha ve daha çok sıvı verilmiş.
Potasyum için de insülin/dekstroz almış.
Biraz bikarbonat verilmiş.
Albuterol almış.
Ayrıca kalsiyum da verilmiş. Bunu özellikle renklendirdim.
Birazdan bahsedeceğiz.
Bu tedavi sonrası QRS daralmış, hız artmış ve ekg normale dönmüş.
Dal bloğu kaybolmuş.
Kalp hızı normale çıkmış.
QRS daralmış.
Daha sonra hastanın tümör lizis sendromu razburikaz ile tedavi edildi.
Kalsiyum kelimesini renklendirdim.
Çünkü unutmayın ki bu hasta digoksin kullanmaktaydı.
Birçok kişi nedense kalsiyumu digoksin kullanan hastalara vermekten çekinir.
Ya da hastada digoksin toksisitesi ihtimali varsa çekinir.
Digoksin seviyesi henüz çıkmadan disoksin toksisitesinden şüphelendiğinizi varsayın.
Digoksin seviyesi çıksa da insanlar digoksin alan hastaya kalsiyum vermek istemiyor.
Bu durum uzun süredir varolan bir efsane nedeniyle.
Efsaneye göre hastada potasniyel digital toksisitesi varsa...
Ve ona kalsiyum verirseniz..
Kalplerini taşa çevirirsiniz!
Sanki Medusa direkt kalplerine bakıyormuş gibi.
Hemen taşa dönüşür!
Sonra bir tam kasılma yapar.
Kalp taşa dönüşür ve asla gevşemez.
Hasta sistolde ölür.
Bu hastalara CPR yaparsanız göğüslerinde büyük bir kaya varmış gibi olur diyenleri duydum.
Bu kişilere bunu hiç gördünüz mü veya tanık oldunuz mu dediğimde, hayır derler.
Ama böyle duymuştum derler.
Literatür burada.
Journal of Emergency Medicine 'da yayımlanan bir makale.
Bu efsaneyi yıkıyor.
Ayrıca bu efsaneyi yıkan hayvan çalışmaları da var..
Bu çalışmada digital toksisitesi olan 150 hastayı almışlar.
Çoğu da hiperkalemikmiş.
Sanırım 25 tanesi kalsiyum almış.
Mortalitede, komplikasyon oranında bir artış görülmemiş.
Digital toksisitesi olan hastalara kalsiyum verince.
Bunlar sadece digital kullanan kişiler değil.
Digital toksisitesi olan hastalar.
Hiperkalemileri için kalsiyum alıyorlar.
Kalsiyuma bağlı ters etkilerde artış yok.
Yazılmış başka makaleler de var.
Bu sadece benim bildiğim.
Ama bu süregelen efsaneyi destekleyen yazı yok.
Digital toksisitesi olan hastalar kalsiyum verirseniz sistolde ölecekleri konusunda.
Yani hiperkalemiyi tedavi etmeniz gerekiyorsa...
Kalsiyum verin, literatür böyle diyor.
Bir vaka daha göstereyim.
Bu vaka Dr. Brad Peckler tarafından gönderildi.
Kendisi Güney Florida Üniversitesi'nde doçent.
Aynı zamanda simülasyon direktörü.
Bu vakayı da bir süre önce göndermişti.
Dosyalarımın arasında sunulmayı bekliyordu.
3 gündür halsizlik şikayeti ile gelen demansı olan bir yaşlı erkek.
Hastanın kan basıncı gayet iyi ama kalp hızı fiyasko.
Bu hasta da digital alıyor.
Yani bu günün olayı bu.
12 lead ekg çekiliyor.
Ritim işte burada.
Hastanın digital kullandığına dikkat edin ama klasik olarak...
Salvador Dali bıyığı görünümünde QRS kompleksi yok.
Veya hokey sopası görünümü.
QRS'in sonunda.
Klasik digital etkisi görünümü yok.
Hastada yine sol dal bloğumsu bir patern var.
Küçük r'ler, derin S dalgaları V1, V2, V3'de mevcut.
Aks pek sol aks gibi değil.
Ama geniş QRS var ve lateralde q dalgası yok.
Bu da genelde sol dal tanımı içinde yer alır.
Başka ne var? Ritme bir bakın.
Bu ritim o kadar da tuhaf değil.
Çünkü aslında görebiliyorsunuz.
Eğer pergel kullanırsanız ritim şeridinde çok güzel işaretlenen p dalgaları var.
Yani iletilmeyen p dalgaları var.
PR aralıklarına bakarsanız...
PR aralıkları değişmiyor gibi gözüküyor.
PR aralıklarını işaretlerseniz sabit gözüküyorlar.
Bu Mobitz II, her QRS için bir, iki, üç p dalgası içeren.
Yani bu bir 3:1 iletili Mobitz II.
Bazen insanlar buna ileri AV bloklu Mobitz II diyebiliyor.
Veya sadece ileri AV blok diyorlar.
Mobitz II de diyebilirsiniz.
3:1 iletili. Her ne olursa olsun.
Burada olan da bu. Hastanın kalp hızı çok yavaş.
Bu digital için biraz alışılmadık bir durum.
Digital daha çok kavşak otomatisitesine neden olur.
Genelde Mobitz'e neden olmaz.
Ama labaratuar sonuçları gelince bu hastada hiperkalemik çıkmış.
Bir miktar böbrek yetmezliği varmış ve digital seviyesi üst sınırdaymış.
Yine aynı.
Bu digital kullanmakta olup bradiaritmisi, ileri av bloğu olan bir hasta örneği.
Hiperkalemi nedeniyle.
Belki digitalin katkısı oluyordur ama bu toksik bir seviye değil.
Çok bariz toksik bir seviye değil.
Neyse, Dr. Peckler bu vakada şöyle yapmış...
İşi şansa bırakmayıp herşeyi vermiş.
İnsülin, dekstroz, albuterol vermiş.
IV sıvı ve furosemidi hiperkalemiyi düzeltmek için vermiş.
Katkı yapan digital toksisitesi varsa diye digibind de vermiş.
Bu tedavilerin hepsi ekg'yi düzeltip normale döndürmüş.
Benim tahminim bunun primer olarak hiperkalemi olduğu.
Tüm bu sorunlara neden olan.
Ama digital de buna katkı yapabilir.
Birkaç güzel vaka.
Digital kullanan hiperkalemik hastalar.
Püf noktaları...
Aklınıza tuhaf kelimesi geldiğinde, görünüşe göre tek t, h ve f varmış...
Neyse...Bu hafta heceleme de çalıştık.
Nasıl hecelendiğinden bağımsız olarak aklınıza tuhaf kelimesi gelirse...
Ritme bakarken tuhaf bradidisritmi görünce hiperkalemiyi düşünün.
Kalsiyum vermeyi düşünün.
NaHCO3 de araya katın. Damar yolu yoksa albuterol verin.
Ve bu şekilde hiperkalemiyi tedavi edin.
Tuhaf eşittir hiperkalemi.
12 lead ekg'ye bakarken.
Digoksin toksisitesine kalsiyum verilmesi ile ilgili geleneksel kontraendikasyonu literatür desteklemiyor.
Yani birinin hiperkalemik olduğundan endişeleniyorsanız...
Digoksin de kullanıyorlarsa...
Ona kalsiyum verebilirsiniz.
Literatür kalsiyumun güvenli olduğunu söylüyor.
Duyduğum veya gördüğüm iyi bir yazı yok. Toksilologlar da dahil.
Digoksin kullanan veya digoksin zehirlenmesi olan birinde...
Kalsiyumun hastayı öldüreceği ile ilgili.
Bunu söyleyen bir yazı gördüyseniz lütfen gönderin ben de burada yayımlayayım.
Kalsiyumun ölümcül olduğunu söyleyen bir yazı ne gördüm ne de duydum.
Size gösterdiğim gibi kalsiyumun güvenli olduğunu söyleyen makaleler gördüm.
Bu konu her zaman tartışılır.
Digoksin toksisitesi olanlara kalsiyum verilir mi, diye her zaman sorarlar.
Görünüşe göre verebilirsiniz.
Kalsiyum muhtemelen halen tehlikeli sınırda potasyumu olan bir hastaya verebileceğiniz en önemli ilaç.
Tamam mı?
Umarım bu vaka faydalı olmuştur.
Bu iki vaka.
Bu vakaları yolladıkları için teşekkür ediyorum.
-Önümüzdeki hafta görüşmek üzere. Hoşçakalın. Çeviri: Dr. Can Özen - acilci.net