Tip:
Highlight text to annotate it
X
-Herkese merhaba. 3 Mart 2014 haftası ekg vakasına hoşgeldiniz. Çeviri: Dr. Can Özen - acilci.net
Şu anda yemek odamda oturuyorum.
Karlı bir pazartesi günü.
Pencereden bakınca herhyerde sadece kar gözüküyor.
Çok ağır bir kış oldu.
Ama sıcak bir odada oturmaktan daha iyi başka ne olabilir?
Ve dışarıda kar yağarken.
Ekg'den bahsetmekten.
Belki plajda oturup ekg'den bahsetmek daha iyi olabilir.
Her neyse konudan saptım.
Bu haftanın vakasına bakalım. Vaka Robert Ford tarafından gönderildi.
Kendisi Mercy St. Vincent Medical Center'da başasistan.
Toledo, Ohio'da.
Muhtemelen orayı da bu aralar kar vurmuştur.
Bu vakayı asistanlık programları adına yollamış.
Hastayı meslektaşlarından Dr. Seth Bingham görmüş.
Ayrıca bazı detaylar da vereyim.
Dr. Randy King oranın yöneticisi ve benim uzun yıllardır arkadaşım.
Kendisi harika bir Board sınavı kursu yürüyüyor.
Ohio ACEP Board sınavı kursu.
Bu vakayı tartışıyorlarmış.
Yakın zamanda baktıkları bir hastaymış.
Bu yirmili yaşlarında genç bir erkek.
Şikayeti 6 saattir olan keskin, misternal göğüs ağrısıymış.
Herşeyden önce, ilk yapacağımız...
Kendimize karşı dürüst olmalıyız.
23 yaşında, keskin orta hat ağrısı.
Özellikle keskin bir ağrı, sadece 23 yaşında.
Gerçek bir iskemiden aslında şüphelenmeyiz.
Bu tarz bir hastada.
Daha ilk baştan düşük riskli bir hasta.
Ama bazı endişe verici noktalar var.
Ağrı sırtına doğrı yayılıyor.
Biz de biliyoruz ki ne zaman göğüs ağrısı bir yere yayılsa...
Bu hastada AKS olabilirlik oranını(LR) arttırıyor.
Görmekten nefret ettiğim bir kelime. Diyaforez.
Hastanız terliyorsa bu sizi de terletmeli.
Göğüs ağrısı ve diyaforezi olan hastalar sizi endişelendirmeli.
Başka sıkıntılar da var. Ağırlık hissi lafını sevmiyorum.
Nefes darlığını da.
Ama yayılma ve diyaforez gerçekten beni endişelendiriyor.
Öte yandan beni daha iyi hissettiren özellikleri de var.
Ağrının keskin karakterde olduğunu söylemiştik.
Bu da düşük LR sebeplerinden.
Yaşı sadece 23.
Daha önce viral semptomları olmuş.
Kardiyak risk faktörü yok. Kokain kullanmıyor.
Çünkü bu viral semptomlarla belki perikardit düşünebiliriz.
Perikardit klasik olarak trapez kası köşesine yayılır.
Yani bu sırta yayılma belki trapez köşesi anlamına geliyor.
Belki tüm bu semptomlar perikarditi işaret ediyor.
Her neyse, bu senaryolar varken...
Fizik muayenede bir özellik yok.
12 lead ekg'ye bakmalısınız.
İşte burada.
Hastada diffüz ST segment yükselmesi var.
Hem ekstremite derivasyonlarından hem de prekordiyal derivasyonlarda yükselmesi var.
aVR'de bir miktar PR yükselmesi var.
Bazılarınız bunun perikardit düşündürebileceğini öğrendi.
Beni daha önce dinlediyseniz size aVR'deki PR yükselmesine bakmayın demiştim.
Çünkü birinin hayatı ile ilgili karar verebileceğiniz kadar sensitivitesi ve spesivitesi yok.
Güzel PR çökmesi görülmüyor.
Bu noktada pek o kadar da kesin tanı veren bir ekg değil.
Bu nedenle 12 lead ekg hakkında biraz daha konuşmamız gerekiyor.
Çünkü Perikardit ile STEMI ayrımı yaparken...
Belirti ve bulgular çoğunlukla güvenilmez olur.
Acil serviste EKG elinizdeki en iyi şeydir.
Değil mi? Tabi ki herkesi anjiyoya alabilirsiniz.
Ya da eko yaptırabilirsiniz.
Ama bunlar her zaman el altında olmaz.
12 lead de aramanız gerekenleri söyleyelim.
Bundan daha önce bahsetmiştik ama asla yeterli olmaz.
Yapmanız gereken ilk şey MI tanısı koyduracak şeyleri aramak.
Ya da en azından STEMI düşündürecek şeyleri.
Bu söyleyeceklerim STEMI'yi çok düşündüren şeyler.
Hiçbiri %100 değil tabi.
O yüzden tanı koydurma lafını kullanmak istemiyorum.
Ama STEMI'yi oldukça yüksek ihtimalle düşündürenler.
aVR ve V1 dışındaki derivasyonlarda ST çökmesi varsa.
Bu iki derivasyonu görmezden gelin.
Diğer 10 derivasyonun birinde ST çökmesi varsa...
İşiniz tamam.
Bu STEMI olmalı.
aVR ve V1'i görmeyelim.
Diğer 10 derivasyonun birinde ST çökmesi görürseniz...
Büyük ihtimalle STEMI'ye bakıyorsunuz.
Ancak vakamızda bunu görmüyoruz.
Bu yüzden ikinci aşamaya geçeceğiz.
DII ve DIII'deki ST yükselmelerini karşılaştırın.
DIII'deki ST yükselmesi DII'dekinden çoksa...
Tamamdır, bu STEMI olmalı.
Görülüyor ki bu vakada DII'deki ST yükselmesi...
DIII'dekinden çok.
Yani bunun da faydası olmadı.
Geri dönelim. Sonraki aşama..
Horizontal veya konveks yukarı doğru ST yükselmesi arayın.
Bunu görürseniz, tanıyı koydunuz, STEMI olmalı.
Buraya bakarsanız, horizontal veya mezartaşı tipi yükselme var mı?
Aslında yok.
Buna biraz sonra değineceğiz ama T dalgasının düzleşmesi var gibi.
aVL'deki t dalgasının başlangıcı...
Konkav ve yukarı doğru t dalgaları görmek isteriz.
Ama düzleşirse veya konveks yukarı doğru olursa...
Bu da bizi endişelendirir.
Yani aVL biraz endişe verici.
Diğer derivasyonlarda bir tüyo yok.
Bu derivasyonlar için elimizde birşey yok.
Bakmanız gereken diğer aşamaya gidelim.
İlk önce bu şeylere baktıktan SONRA...
Ancak şimdi PR çökmesini arayabilirsiniz.
Altını tekrar tekrar çiziyorum, PR çökmesine önceden bakmazsınız.
Çünkü PR çökmesi perikardit için spesifik değildir.
Yani önce STEMI tanısı koyduracak şeylere bakmalısınız.
Cevap bulamazsanız ancak o zaman...
PR segment çökmesine bakabilirsiniz.
Oldu mu?
Şimdi PR çökmesine bakalım.
Biliyor musunuz, hiçbir yerde pek güzel PR çökmesi görülmüyor.
Ve size önerim aVR'deki PR yükselmesine bakmayın.
Güzel bir PR çökmesi görülmüyor.
Bunun perikardit olduğunu düşündürecek.
Peki ne yapmalısınız?
Bir ikilem içerisinde kaldınız.
Konuştuğumuz tüm aşamaları uyguladınız.
Ve halen tanı koyamadınız.
Daha önceki sunumlarda konuştuğumuz birşey var.
Çok kuvvetli düşündürdüğünü söylemeyeceğim.
Ama bir tanıya doğru sizi yönlendirecek bir şey.
Bunlar çok fazla yayımlanmamış.
Bazıları gözlemsel şeyler.
Bunların oldukça güvenilir olduğunu gördüm.
Ama bunlar çok yayımlanmamış.
Bunlar son 20 yılda çıkardığım anektodlar diyelim.
Tamam mı?
STEMI lehine düşündürecek ilk şey...
QRT bulgusu veya RT bulgusu veya onay işareti bulgusu.
Bu şekilde gelen bir QRS kompleksi varsa...
Sonrada küçük bir onay işareti gibi devam ediyorsa..
Buna onay işareti bulgusu diyorum.
Başka deyişle ST segmenti yoksa, R dalgası direkt t dalgası oluyorsa...
Bu paterni görünce, çizebilecek miyim bir bakalım...
R dalgası, sonra birden t dalgası başlarsa.
Normale gördüğümüz küçük ST segmenti aksine.
T dalgası başlamadan önce.
Bu paterni görünce, benim tecrübeme göre neredeyse...
Bu neredeyse her zaman STEMI çıkmıştır.
Tekrar ederim bu konuyu incelemedim.
Bu yıllar ve yıllarca edindiğim bir anektod.
Bu vakalar STEMI çıkıyor.
Bu paterni görürseniz bu herhangi birşey olabilir.
Ama bunu görürseniz, benim tecrübeme göre bu STEMI çıkıyor.
Bu benim RT bulgusu dediğim bir şey.
Veya onay işareti bulgusu.
Benim çok güvenilir bulduğum birşey.
Arkasında çok az literatürün desteklediği bir başka şey ise...
Ama bir miktar literatür var.
Spodick bulgusu denen şey.
Spodick TP segmentinin aşağı eğimli olması demek.
Bunun bazı örneklerini göstereceğim. Bunu görürseniz...
Bu perikarditi işaret eder.
Tamam mı?
Bunun bazı örneklerine bakalım.
Bu daha önce yaptığımız bir vaka.
Dr. Al Sacchadi tarafından gönderildi.
RT veya onay işareti bulgusu.
Buradaki derivasyonlara bir bakın.
DIII'deki tüm vurulara.
Ve buradaki vurulara.
Dikkat edin, R dalgası aşağıya giderken, bam, direkt yukarıya çıkıyor.
T dalgasını oluşturuyor.
Bu görüntü onay işareti, tam çizemedim...
Onay işaretine benziyor.
Direkt yukarı fırlıyor ve t dalgasını yapıyor.
Bunu gördüğünüzde, aşağıdaki gibi...
Bu bulgunun çok güzel bir örneği.
Başka bir örnek, bir bakın, RT'ye, R dalgası aşağı giderken birden t dalgaısnı yapıyor.
Bu da çok sıklıkla STEMI'de oluyor.
Bu hastada da STEMI vardı.
Bu hasta 27 yaşındaydı.
Yanlış hatırlamıyorsam.
Bir başka örnek.
RT bulgusu, R aşağı inerken, bam! T dalgasını yapıyor.
Güzel bir onay işareti bulgusu.
Veya RT bulgusu.
Başka bir tane.
Bu çok kolay.
Bunu kimse kaçırmaz.
Bu bariz bir şekilde inferior posterior STEMI.
Resiprokal değişiklikler mevcut.
Kimse bunu yanlış tanımaz.
Ama RT bulgusunun çok güzel bir örneği.
Bu derivasyonlara bir bakın.
R dalgası aşağı iniyor ve birden t dalgasına fırlıyor.
Bu konveks yukarı doğru bir t dalgası.
Bu oldukça kolay bir tanesi ama çok iyi bir örnek olduğu için gösteriyorum.
RT veya onay işareti bulgusunun.
Bunun STEMI olduğu çok barizdi.
Bu dediklerim STEMI'yi oldukça büyük ihtimalle düşündürür.
Bu ise sizi birşeye perikardit demeye iten bir bulgu.
Bu Spodick bulgusu.
Lateral derivasyonlara bir bakarsanız aslında...
Gördüğünüz şey t dalgasının tam buralarda bittiği.
P dalgası da burada.
TP segmentine baktığınızda aşağı eğimli olduğunu göreceksiniz.
Aşağı eğimli TP segmenti gördüğünüzde bu oldukça prediktiftir...
Perikardit için.
Bununla ilgili bir çalışma yapıyoruz aslında.
TP segmentlerinin genel olarak aşağı eğimli olduğuna dikkat edin.
Yukarı çıkıyor sonra aşağı eğimleniyor.
Yukarı çıkıyor sonra aşağı eğimleniyor.
Bu paterni gördüğünüzde...
Bu sizi perikardit tanısına iter.
Bu derivasyonda ve DII'de de.
Tamam mı?
Bunu kanıtlayacak bir çalışma yapıyoruz.
Bu ilk olarak bir kardiyolog tarafından tanımlanmış.
Perikardit üzerine birçok yazısı olan.
Soyadını tahmin edin!
Doğru bildiniz, Spodick.
Bu yüzden Spodick bulgusu denilmiş.
Birkaç örneğini daha göstereyim.
Bu Dr. Larry Moore tarafından gönderildi.
Kendisi Honolulu'da itfaiyeci.
Özellikle şu anda onu çok kıskanıyorum.
Bu aşağı eğimli TP segmentinin çok güzel bir örneği.
Birkaç derivasyonda var.
Bunu gördüğünüzde, bu hastanın perikarditi olduğunu gösterir.
Bu vaka da ekg bilgisayarı aksini söylese de perikardit çıktı.
Ekg bilgisayarları Spodick bulgusunu bilmez.
Başka bir güzel örnek.
Yine TP segmentlerinin aşağı eğimli olduğunu görüyorsunuz.
Birkaç derivasyonda.
Bu da perikardit çıktı.
Bu Dr. Andrew Boman tarafından gönderildi.
Bu biraz daha belirsiz.
V6 gibi birkaç derivasyona baktığınızda göreceksiniz...
Bunu çok iyi çizemedim ama...
TP segmenti aşağı eğimlenmiş.
aVF'de de biraz eğim var.
Bu zor bir vakaymış ama Spodick bulgusunu farkederek...
perikardit tanısını koyabilmişler.
Birkaç tane daha faydalı özellik var.
Önce bakacağımız şeyler listesini gözden geçirdik.
ST çökmesi aradık.
DIII ve DII'deki ST yükselmesini karşılaştırdık.
Horizontal veya mezartaşı tarzı yükselme aradık.
PR çökmesini aradık.
Bir cevaba ulaşamadık.
Bunlara baktıktan sonra benim ilk baktığım şey Spodick bulgusu.
Ve demin konuştuğumuz QRT bulgusu.
Spodick bulgusunu bir yerde görmüyorum.
TP segmentinin aşağı eğimini görmüyorum.
Ama bir miktar RT bulgusu bence var.
V5'de r dalgası aşağı inerken birden yukarı fırlıyor.
Kulağınızı bilgisayarınıza çok yakın tutarsanız...
Çok dikkatle dinlerseniz...
Bam! Gördünüz mü?
Duydunuz mu?
Bu STEMI için tipiktir.
Burada ST segmenti göremiyorsunuz.
R dalgası aşağıya doğru devam ediyor.
Sonra direkt t dalgasını oluşturuyor.
RT bulgusu veya onay işareti bulgusu.
Tekrar edeyim, bu benim son 15-20 yılda farkettiğim birşey.
ST segmenti yoksa, QRS'ten direkt t dalgasına geçiş oluyorsa...
Bir onay işareti gibi fırlıyorsa...
Bu STEMI düşündürür.
Ayrıca aVL'ye bakarsak...
Bu daha önce konuştuğumuz bir başka bulgu.
T dalgasının başlangıcında bir düzleşme görürseniz...
Bu da erken kardiyak iskemi için düşündürücü olur.
Bu başka bir konu.
Bu vaka şu şekilde olmuş...
Başlangıçta troponin bir miktar yükselmiş.
Bunun bir anlamı yok.
STEMI'de de perikarditte de olabilir.
Bu yüzden bir eko yapılmış.
Duvarda hareket kusuru görülmüş.
Hastaya acilen anjiyo yapılmış.
Bu 20'li yaşların başında bir hasta.
Proksimal LAD %99, distal LAD %100 tıkalı çıkmış.
LAD'den eser kalmamış.
Bypass yapılması sürpriz olmamış.
Sonuçta ise iyi olmuş.
Mercy, Toledo'daki dostlarımıza tebrikler.
Bu hastayı harika yönetmişler.
Anladığım kadarıyla da hasta iyi olmuş.
23 yaşında!
Hızlı püf noktaları.
Genç insanlar da MI geçirir.
Bu şekilde kaç vaka gördük.
Yaklaşık bir düzine vaka oldu.
Son birkaç yılda bana gönderilenler.
Yirmili yaşlarında STEMI geçiren.
Bu listeye eklenecek bir vaka daha oldu.
STEMI ve perikardit ayrımı.
Her zaman klasik klinik kuralları izlemez.
Bu yüzden ekg'deki farklılıkları bilmek zorundasınız.
Şüpheniz varsa da seri ekg çekebilir...
Eko yaptırabilir veya anjiyoya gönderebilirsiniz.
Ama eko veya anjiyoya ulaşamıyorsanız...
Gözden geçirdiğimiz ekg kurallarını hatırlayın.
Bunlara Spodick ve QRT bulgularını da ekleyin.
Rutin olarak baktığınız şeyler listesine.
Yeniden vurgulamak istiyorum. Yapacağınız ilk şey...
STEMI ve perikardit ayrımı yaparken...
Önce STEMI düşündürecek şeylere bakın.
Onları bulursanız işiniz tamam.
Daha çok aramayın, STEMI tanısını koyun.
STEMI düşündürecek kurallara bakıp sonuca ulaşamazsanız...
Perikardit düşündürecek şeyleri aramaya başlayın.
PR çökmesi, Spodick bulgusu...
Ama aramanız gereken ilk şey...
STEMI bulguları.
Tamam mı?
Umarım bu vaka faydalı olmuştur.
Sanırım önümüzdeki hafta...
Elimde birkaç tane daha STEMI ile perikardit tanısı vakası var.
Bu yüzden bu haftaya bölüm 1 diyelim.
Önümüzdeki hafta da bölüm 2'yi yaparız.
Bu haftayı bir gözden geçirin.
Önümüzdeki haftanın vakasını izlemeden önce.
Çünkü önümüzdeki hafta daha zor vakaları göstereceğim.
Bu hafta konuştuğumuz kuralların STEMI ile perikardit...
ayırıcı tanısını zor vakalarda yapabiliyor mu, göreceğiz.
Önümüzdeki haftaya kadar, ekg'yi bilin...
STEMI ve perikardit kurallarını öğrenin.
Umarım faydalı olmuştur.
-Ve sıcak kalın. Kardan uzak durun. Çeviri: Dr. Can Özen - acilci.net
-Önümüzdeki hafta görüşmez üzere. Hoşçakalın. Çeviri: Dr. Can Özen - acilci.net