Tip:
Highlight text to annotate it
X
Çeviri: Zeynep Oner Gözden geçirme: Sancak Gülgen
Cerrahi stajyer öğrenci olarak
yazma ve araştırma
ile başladım,
herhangi bir şeyde uzman olmasına
daha uzun yolları olan biri olarak.
O noktada doğal olarak sorduğunuz soru,
yapmaya çalıştığımda nasıl iyi olurum?
Ve bu soru şekil değiştirerek
hepimiz yapmaya çalıştığımızda
nasıl iyi oluruza döndü.
Becerileri öğrenmek yeterince zorken, bir de
yaptığınız herşeyle ilgili özümsenmesi gereken
bütün materyalleri öğrenmeye çalışın.
Nasıl dikip nasıl kestiğimi düşünmem gerekiyordu,
ama sonra bir de ameliyat odasına girmesi için
doğru kişiyi nasıl seçeceğimi de düşünmem gerekiyordu.
Ve bir de tüm bunlar olurken
bu iyi olmak ne demektiri düşünmek
gibi yeni bir kavram da çıktı.
Son birkaç yıldır
tıbbın varlığındaki
en derin krizde olduğumuzu farkettik,
bir doktorken, insanlar için nasıl iyi olabilirimle ilgilenirken
normalde aklınıza gelmeyen
birşey yüzünden,
sağlık hizmetlerinin
maliyetleri yüzünden.
Şu an dünyada
doktorların yaptıklarını ödeyebilir miyiz
diye sormayan bir ülke yok.
Yarattığımız politik kavga
acaba problem hükümet mi
yoksa sigorta şirketleri mi
şeklinde dönüyor.
Ve cevap evet ve hayır;
tüm bunlardan daha derin.
Sorunlarımızın nedeni
aslında bilimin bize verdiği karmaşıklık.
Ve bunu anlatabilmek için
sizi birkaç jenerasyon geri götüreceğim.
Sizi Lewis Thomas'ın "En Genç Bilim"
kitabını yazdığı zamana götürmek istiyorum.
Lewis Thomas bir hekim-yazardı,
en sevdiğim yazarlardan biri.
Ve bu kitabı, diğer şeylerin yanı sıra,
penisilin öncesi yıllarda
1937'de Boston City Hospital'da
tıbbi stajyer öğrenci olmanın
nasıl birşey olduğunu anlatmak için yazdı.
Tıbbın ucuz ve çok etkisiz
olduğu bir dönemdi.
Eğer hastaneye düşmüşseniz,
size tek yararı
biraz sıcaklık, biraz yiyecek, korunak
sağladığı içindi, diyor,
ve belki de bir hemşirenin
özenli ilgisi.
Doktorlar ve tıbbın
hiçbir etkisi yoktu.
Bu durum doktorların o günlerde
deli gibi meşgul olmalarını
engellemiyordu, diye açıklıyor.
Yapmaya çalıştıklarının,
teşhislerden, birşeyler yapabildiklerinden
birine sahip olup olmadığınızı anlamaktı.
Ve bunların sayısı da azdı.
Akciğer lobu zatürresi olmuş olabilirdiniz, mesela,
ve size bir antiserum verirlerdi,
streptokok basili için
kuduz antikorları aşılayabilirlerdi,
tabi eğer stajyer doğru alt türleyebildiyse.
Eğer ileri konjestif kalp yetmezliğiniz vardı ise,
kol damarlarınızdan birini açarak
yarım litre kan alıp,
size yüksükotundan yapılmış kaba bir karışım verip,
sonra da çadırda oksijen verirlerdi.
Eğer felçin erken belirtilerini gösteriyorsa
ve kişisel sorular sormada gerçekten iyiyseniz,
bu felçin frengi kaynaklı
olduğunu çözebilirdiniz,
o durumda da güzel bir
civa ve arsenik karışımı verirdiniz --
dozaşımından öldürmezseniz tabi.
Bu tür şeylerden öte
bir tıp doktorunun yapabileceği pek birşey yoktu.
Bu tıbbın ana yapısının
oluşturulduğu zamandı --
yaptığımızda iyi olmanın ne demek olduğunun
ve tıbbı ne olarak yapılandırmayı istediğimizin oluşturulduğu.
Bilinenlerin hepsini bilebildiğiniz,
hepsini aklınızda tutabildiğiniz,
her şeyi yapabileceğiniz bir zamandı.
Eğer bir reçete defteriniz,
hemşireniz,
size nekahat için yer ve
belki de bazı temel gereçler sağlayan bir hastaneniz vardı ise
gerçekten herşeyi yapabilirdiniz.
Kırığı oturt, kanı al,
kanı çevir,
mikroskopun altında bak,
kültür oluştur, antiserum enjekte et.
Bir zanaatkar hayatı idi.
Bu nedenle cüretkar olmak,
cesur olmak,
bağımsız
ve kendi kendine yeter
olmakta iyi olduğunuzu söyleyen
bir kültür ve değerler kümesi oluşturduk.
En yüksek değerimiz otonomi idi.
Birkaç jenerasyon ilerleyip
bulunduğumuz noktaya gelin, zorlu,
ve tamamen farklı bir dünya gibi duruyor.
Bir insanda görülebilecek
onbinlerce hastalığın neredeyse hepsi için
tedaviler bulduk.
Hepsini iyileştiremeyiz.
Herkesin uzun ve sağlıklı yaşayacağını garanti edemeyiz.
Ama çoğu için
mümkün kılabiliriz.
Ama nasıl?
Artık 4,000 tıbbi ve cerrahi
prosedür keşfettik.
Artık yazma lisansına sahip olduğum
6,000 ilaç keşfettik.
Ve bu beceriyi
dünyayı bırakın,
kendi ülkemizde
kasaba kasaba
hayattaki herkese ulaştırmaya çalışıyoruz.
Ve şunu farkettiğimiz bir noktaya geldik,
biz doktorlar olarak
her şeyi bilemeyiz.
Tek başımıza
her şeyi yapamayız.
Bir hastaneye gelirseniz
size bakmak için kaç klinisyen gerektiğini
ve bunun zaman içinde
nasıl değiştiğini araştıran bir çalışma yapıldı.
1970'de
iki tam zamanlı klinisyenden biraz fazlaydı.
Yani,
daha çok hemşire zamanı
ve size günde bir kere kontrol eden
biraz da doktor zamanı
gerekiyordu.
20. yüzyılın sonunda
aynı tipik hastane hastası için
15 klinisyenden fazlası gerekmeye başladı --
uzman doktorlar, fizik tedavi uzmanları,
hemşireler.
Artık hepimiz uzman doktoruz,
birinci basamak tedavi doktorları bile.
Herkes bakımın
bir kısmı ile ilgileniyor.
Ama yarattığımız o cüretkarlık,
bağımsızlık, kendi kendine yetme
üzerine kurulu yapıyı,
bu insanların herbirine dayattığımızda
felaket oldu.
İnsanları kovboy olmaları için eğittik, işe aldık
ve ödüllendirdik.
Ama asıl istiyacımız olan pit ekibi,
hastalar için pit ekibi.
Çevremiz bunun kanıtları ile dolu:
Toplumumuzda koroner arter hastalarımızın
yüzde 40'ı
yetersiz veya uygunsuz bakım görüyor.
Astım, inme
hastalarımızın yüzde 60'ı
yetersiz veya uygunsuz bakım görüyor.
İki milyon insan hastaneye gelip
önceden sahip olmadıkları
bir hastalık kapıyorlar,
birileri temel hijyen kurallarına
uymadığı için.
Hastalanan,
başkalarının yardımına ihtiyacı olan
insanlar olarak deneyimimize göre,
dönüp yardım isteyemeyeceğimiz
inanılmaz klinisyenlerimiz olduğu --
çalışkan, oldukça iyi eğitimli ve çok zeki --
bize büyük umutlar veren
inanılmaz teknolojilerimiz olduğu,
ama tüm bunların
başından sonuna, başarılı ve istikrarlı olarak
sizin için birleşmesi
mümkün olmuyor.
Pit ekiplerine ihtiyacımız
olduğunun bir başka göstergesi de
bakımımızın altından kalkılamayan
maliyeti.
Şimdi biz tıptakiler, bence
bu maliyet sorusu hakkında şaşkınız.
"Yani durum bu.
Tıbbın gerektirdiği bu," demek istiyoruz.
Artriti aspirinle tedavi ettiğiniz,
bir dünyadan,
ki genelde işe yaramıyordu,
eğer gerekirse kalça değişimi,
diz değişimi yapabileceğimiz, size
sakat olmadığınız yıllar, onyıllar
verebilen bir dünyaya baktığınızda,
dramatik bir değişim,
10 sentlik aspirinin yerini alan
40,000 dolarlık kalça değişiminin
daha pahalı olması
çok mu şaşırtıcı?
Durum bu.
Ama bence yapabileceklerimiz hakkında bize
bir şeyler gösteren bazı gerçekleri göz ardı ediyoruz.
Karmaşıklık arttıkça
oluşan sonuçlara
baktığımızda
bulduk ki,
en pahalı bakım
en iyi bakım olmayabiliyor.
Ve tam tersi,
en iyi bakım
genelde en ucuz olan çıkıyor --
daha az komplikasyonları olan,
insanların daha verimli yaptıkları.
Ve bunun anlamı
umut olduğu.
Çünkü en iyi sonuçlar için
gerçekten en pahalı bakıma ihtiyaç olsaydı
ülkemizde, ya da dünyada,
o zaman cidden oturup paylaştırmayı,
kimi sağlık sigortasından çıkaracağımızı konuşurduk.
O gerçekten bizim tek çaremiz olurdu.
Ama olumlu sapmalara baktığımızda --
en iyi sonuçları
en düşük maliyetlerde alanlara --
sistemlere en çok benzeyenlerin
en başarılılar olduklarını bulduk.
Yani, onlar bütün farklı parçaların
bütün farklı bileşenlerin,
birleşerek bir bütün oluşturmasını
sağlayıcı yollar bulmuşlar.
Harika bileşenlerinizin olması yetmez,
ama tıpta bileşenlere saplantılı bir şekilde takılmış durumdayız.
En iyi ilaçları istiyoruz, en iyi teknolojileri,
en iyi uzmanları,
ama bütün bunların nasıl bütünleştiğini
çok düşünmüyoruz.
Bu aslında çok kötü bir dizayn stratejisi.
Tam olarak da buna parmak basan
ünlü bir zihin jimnastiği var;
şöyle diyor, en iyi parçalardan
bir araba yapsan?
Bu seni Porsche fren,
Ferrari motor,
Volvo kasa, BMW şasi koymaya iterdi.
Şimdi bunların hepsini birleştir, ne oldu?
Hiçbir yere gitmeyen çok pahalı bir çöp yığını.
Ve tıp da bazen böyle hissettirebiliyor.
Bir sistem değil.
Parçalar birleşmeye başladığında
anlarsınız ki bir sistemin,
öyle davranmak ve görünmek için
bazı becerileri vardır.
Bir numaralı beceri
başarıyı farketme
ve başarısızlığı farketme becerisidir.
Bir uzmansanız,
işin sonunu tam olarak göremeyebilirsiniz.
Verilerle çok ilgilenmeye başlamanız gerekir,
bu her ne kadar çekici gelmese de.
Meslektaşlarımdan biri Cedar Rapids, Iowa'da bir cerrah,
ve CedarRapids'deki toplumları için
kaç tane CT scan yaptıkları
sorusuyla ilgilenmeye başladı.
Bununla ilgilenmeye başlamasının nedeni
çok fazla CT scan yapıldığını söyleyen
hükümet raporları, gazete yazıları
olması.
Kendi hastalarında farketmemiş.
O yüzden "Kaç tane yaptık?" sorusunu sormuş
ve datayı almak istemiş.
Üç ayını almış.
Toplumlarında başka kimse daha önce bu soruyu sormamış.
Ve bulduğuna göre
toplumlarındaki 300,000 kişi için
bir önceki sene
52,000 CT scan yapmışlar.
Bir problem bulmuşlar.
Bu da bizi iki numaralı beceriye getiriyor.
Bir numaralı beceri, başarısızlıklarınızın nerelerde olduğunu bulmak.
İki numaralı beceri çözümler tasarlamak.
Ben bununla Dünya Sağlık Örgütü
benim takımıma gelip
ameliyatlarda ölümleri azaltıcı bir projede
yardımımızı istediğinde ilgilenmeye başladım.
Ameliyatların sayısı,
dünyada,
çok artmıştı,
ama güvenliği değil.
Şimdi bizim bu gibi problemlerle başa çıkma taktiğimiz
genelde daha çok eğitim yapmak,
insanlara daha çok uzmanlık vermek
ya da daha çok teknoloji getirmek.
Ama bir ameliyatta, daha da uzmanlaşmış kişilere sahip olamazsınız
ve daha da iyi eğitilmiş kişiler de olamaz.
Ama yine de vicdana sığmaz seviyelerde
önlenebilecek
ölüm ve sakatlık görüyoruz.
O yüzden diğer yüksek riskli endüstrilerin neler yaptığına baktık.
Gökdelen inşaatlarına,
havacılık dünyasına baktık
ve bulduk ki,
teknolojileri var, eğitimleri var,
ama birşeyleri daha var:
Doğrulama listeleri var.
Bir Harvard cerrahı olarak
zamanımın önemli bir kısmını
doğrulama listeleri hakkında düşünerek
geçireceğimi düşünmemiştim.
Ama bulduğumuz
bu araçların
uzmanları daha iyi yapmaya yaradığı idi.
Boeing'in baş güvenlik mühendisini bize yardım etmesi için aldık.
Ameliyat için bir doğrulama listesi oluşturabilir miydik?
Totem direğinin en altındakiler için değil,
ama zincirin her yerindeki
kişiler için,
cerrahlar dahil bütün bir takım için.
Ve bize öğrettikleri,
insanların karmaşa ile başa çıkmalarına yardım etmek için
bir doğrulama listesi dizayn etmenin
anladığımdan daha zorlu olduğu idi.
Durak noktaları
gibi şeyler hakkında düşünmeniz gerekli.
Süreçte, bir problemi tehlike haline gelmeden
yakalayıp, onun için bir şeyler yapabileceğiniz
anları belirlemeniz lazım.
Ve bunun bir kalkış-öncesi
doğrulama listesi olduğunu belirlemeniz lazım.
Ve sonra öldürücü maddelere yoğunlaşmanız lazım.
Bir havacılık doğrulama listesi
havacılık doğrulama listeleri
uçağı nasıl uçuracağınızın bir tarifi değil,
kontrol edilmezlerse
unutulan yada gözden kaçırılan
ana şeylerin bir hatırlatması.
Biz de bunu yaptık.
Cerrahi takımlar için 19 maddelik
iki dakikalık doğrulama kisteleri oluşturduk.
Anestezi verilmeden hemen önce,
bıçak tene değmeden hemen önce,
hasta odayı terketmeden hemen önce
duraksama noktaları koyduk.
Salakça şeylerle --
bir antibiyotiğin doğru zaman diliminde verildiğinden emin olmak,
çünkü bu enfeksiyon hızını yarıya indirir --
ve de enteresan şeylerin karışımını yaptık,
çünkü ameliyat kadar komplike birşey için bir tarif yazamazsınız.
Onun yerine takımın beklenmeyene karşı
nasıl hazırlanması gerektiğinin tarifini yazabilirsiniz.
Günün başında herkesin kendini isimleriyle
tanıtması gibi maddeler koyduk,
çünkü girdiğinizin ilk günü
bazen bir takım olarak bir araya gelen
yarım düzene yada daha fazla insan oluyor.
Bu doğrulama listesini dünyada
sekiz hastanede uyguladık,
bilerek kırsal Tanzanya'dan
Seattle'daki Washington Üniversitesi'ne kadar yerlerde.
Gördük ki uygulamaya başladıktan sonra
komplikasyonlar
yüzde 35 düştü.
Girdiği her hastanede düştü.
Ölüm oranları
yüzde 47 düştü.
Bir ilaçtan daha önemliydi.
(Alkış)
Ve bu da bizi
üç numaralı beceriye getiriyor,
bunu uygulama yeteneği,
zincirin her yerindeki meslektaşlarını
bunları yapmaya ikna etmek.
Ve yayılımı yavaş oldu.
Çocuk doğum veya diğer alanlarda
doğrulama listeleri yapılmasını bırakın,
henüz ameliyatlarda normumuz değil.
Derin bir direnç var,
çünkü bu araçları kullanmak
bizi bir sistem olmadığımızla
yüzleşmemize zorluyor,
bizi farklı bir değerler kümesi ile hareket etmemize zorluyor.
Sadece bir doğrulama listesi kulanmak
öncekilerden farklı değerleri benimsenizi gerektiriyor,
alçak gönüllülük,
disiplin,
takım çalışması gibi.
Bu bizim bağımsızlık, kendi kendine yetme,
otonomi gibi yetiştirilişimizin
zıttı.
Gerçek bir kovboyla tanıştım, bu arada.
Ona sordum ki, yüzlerce mil boyunca
bin tane sığırı sürmek
nasıl birşey?
Bunu nasıl yapıyorsun?
Dedi ki, "Belirli yerlerde konuşlanmış kovboylarımız var.
Sürekli olarak elektronik olarak iletişimdeler,
ve her şeyi nasıl yapacakları ile ilgili
protokolleri ve doğrulama listeleri var --
(Kahkaha)
-- kötü havadan,
acil durumlar veya sığırlar için aşılara kadar.
Artık kovboylar bile pit ekipleri.
Ve bizim de öyle olmamızın
zamanı gelmiş gibi geldi.
Sistemleri çalışır hale getirmek
benim jenerasyonumdaki
hekim ve bilim adamlarının büyük görevi.
Ama daha da ileri gidip diyeceğim ki,
sağlıkta olsun, eğitimde olsun,
iklim değişiminde,
ya da fakirlikten çıkış yolu bulmada
sistemleri çalışır hale getirmek
genel olarak bizim jenerasyonumuzun büyük görevi.
Her alanda bilgi patlaması yaşandı,
ama bu da karmaşıklığı arttırdı,
uzmanlaşma getirdi.
Ve biz de, her ne kadar bireysel olmak istesek de,
karmaşıklığın
grup başarısı gerektirdiğini
kabul etmekten başka çaremiz
olmadığı bir notaya geldik.
Artık hepimizin pit ekipleri olmaya ihtiyacımız var.
Teşekkür ederim.
(Alkış)